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第八节冠状动脉粥样硬化性心脏病

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第八节冠状动脉粥样硬化性心脏病 一、概念:冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病,也称为缺血 性心脏病,是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞导致心肌缺血、缺 O2而引起的心脏病。 冠状动脉粥样硬化 血管腔狭窄、阻塞 冠状动脉功能性改变 (痉挛) 心肌缺血缺氧 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉性心脏病 (冠心病或缺血性心脏病) ?二、动脉粥样硬化病因 引起动脉粥样硬化的原因是多方面的。目前认为主要和下列因素 有关: 1、年龄: 多见于40岁以上人群,49岁以后进展较快。 2、性别:男:女=2:1。女性绝经期后与男性发病率接*,可能与 雌激素分泌水*、HDL(即α脂蛋白)下降有关。 3、高BP: BP持续升高,动脉粥样硬化的发生率明显增高。冠状动脉 粥样硬化病人60—70%有高血压。高血压病人患本病者为血压正 常者的4倍,且收缩压和舒张压增高都重要。 4、血脂:血胆固醇、甘油三酯、 LDL与VLDL升高,HDL降低者易患。 5、吸烟:造成动脉壁氧含量不足,加速动脉硬化形成。与不吸烟者 比较,本病的发病率和病死率增高2-6倍,且与每日的吸烟支数呈 正相关。 6、糖尿病:代谢增加,血管内皮受损,脆性增加,弹性下降。其发 病率较无糖尿病者高2倍。 7、肥胖:超标准体重的肥胖者易患本病,体重迅速增加者尤其如此。 8、职业:从事体力活动少,脑力活动紧张,经常有紧迫感的工作易 患本病。 9、饮食:常进食较高热量,较多动物脂肪、糖、盐、胆固醇等食物 者易患本病。 10、遗传:家族中有在较年轻时患本病者,其*亲得病的机会可5倍 于无家族史者。常染色体显性遗传所致的高脂血症常是这些家族成 员易患本病的因素。 11、其它:微量元素铬(ge)、锰、锌、硒摄入减少,铅、镉(ge)、 钴的摄入增多;A 型性格者易患。. 其中高BP 、高脂血症 、糖尿病、吸烟被认为是冠心病的主要危险 因素。 ?三、临床分型 ? 依据:病变部位,范围,血管阻塞程度,心肌血供情况。 1、隐匿型冠心病:又称无症状型冠心病。不是单纯的冠脉粥样硬化。这类 病人因为病变较轻或有较好的侧技循环,或病人痛阈较高而无自觉症状。 预后一般较好。 ECG反映ST—T段改变,心肌无明显的组织形态改变。 T段压低,T波降 低或倒置。 2、心绞痛性冠心病:有发作性胸骨后疼痛,为一时性心肌供血不足引起。 病理学检查心肌无组织形态改变或有纤维化改变。 3、心梗型 4、HF和心律失常型冠心病:表现为心脏增大,HF和心律失常。为长期心肌 缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与扩张型原发性心肌病类似,*年 有人称之为“缺血性心肌病”。 5、猝死型:因原发性心脏骤停而猝然死亡,多为缺血心肌局 部发生电生理紊乱,引起严重心律失常所致。 猝死:Sudden Death 指自然发生,出乎意料的突然死亡。 WHO规定发病后6小时内死亡者为猝死。 上述5种类型的冠心病可以合并出现。 冠状动脉无论有无病变,都可发生严重痉挛,引起心绞痛, 心梗甚至猝死。但有粥样硬化病变的冠脉更易发生痉挛。 四、急性冠状动脉综合征(ACS) 由于粥样斑块破裂、出血、血栓形成引起冠状动脉不完全 或完全阻塞所致。 临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或 心源性猝死。 心绞痛 ? 心 绞 痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的暂时的缺血、缺氧引 致的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,主要 位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢。常发生于劳动或情绪 激动时,持续数分钟,休息或用硝酸脂制剂可缓解。 (一)病因及发病机制 1、病因: (1)基本病因:冠状动脉粥样硬化,主动脉瓣 狭窄或关闭不全,梅毒性主动 脉炎,肥厚型心肌病… (2)诱发因素:劳累、情绪激动、受寒、饱食、急性循环衰竭… 2、发病机制: 冠状动脉的供血不够心肌代谢的需要,引起心肌 急剧的暂时的 缺血缺氧。 心肌氧耗指标:心率×收缩压(心肌张力, 心肌收缩强度) *时心肌细胞摄取*氧含量65-75%冠状循环储备力大(6-7倍) 疼痛感觉:心肌内积聚过多的代谢产物;冠状血管异常牵拉或收 缩。 ?(二)临床表现 1. 症状:发作性胸痛 部位——胸骨体上、中段之后,心前区 性质——压迫、发闷、紧缩感 诱因——劳累、情绪等诱发因素发生的当时 持续时间——3-5分钟。停止诱发因素后即缓解,舌下 含用硝酸甘油也能在数分钟内缓解。 2. 体征:*时无异常 发作时自动停止原先的活动 表情痛苦,出汗,心率↑、血压↑、 心尖区出现S3、S4、SM。 ?(三)心绞痛的临床分型 劳累性心绞痛: 稳定型、初发型、恶化型 自发性心绞痛:卧位型、变异型、梗死后心绞痛、 急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 混合性心绞痛: 不稳定型: 稳定型: X综合征: (四)实验室检查 1.心电图 1)静息时EKG 2)心绞痛发作时EKG:ST段下移或上抬 3)心电图负荷试验:活动*板,踏车试验,阳性:ST段水* 型或下斜型压 0.1mV持续2分钟。 4)心电图连续监测(Holter): 2.放射性核素检查----心肌显像,心腔造影 3.冠状动脉造影-4.其他:二维超声心动图、冠状动脉内超声显象、血管镜。 ?(五)诊断要点 依据:典型发作的特点、 发作时的EKG改变 负荷试验阳性、冠脉造影。 ? (六)治疗要点 原则:改善冠状动脉的血供,减轻心肌的 耗氧,治疗动脉粥样硬化。 1、发作时的治疗: 休息 快作用的硝酸酯制剂--硝酸甘油 2、缓解期治疗: 避免诱发因素。 抗心绞痛药物:硝酸酯制剂,β 受体阻滞剂, 钙通 道 阻滞剂,冠状动脉扩张剂, 右旋糖酐,中药, 其他:体外反搏,高压氧治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PTCA) 外科手术治疗:搭桥 运动锻炼疗法: 不稳定型心绞痛的处理: 住院治疗。 正常冠状动脉造影 图例 A 支架 B 女,63岁,活动后胸闷5年,加重20天。 CAG示:LAD偏心性狭窄(80%). 六、心肌梗死 ? 是指因



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